新会区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

    为进一步打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实加强我区医疗保障基金监管，新会区社保局坚持突出重点，打防结合策略，在全区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

一是成立反欺诈领导小组。我区专门成立医疗保障基金反欺诈领导小组并公布举报电话。区财政设立专项基金，对群众举报提供线索属实的，给予一定奖励，营造全社会共同关注医保基金安全运行的良好社会氛围。

二是加强定点医疗机构督导检查。坚持开展形式多样的督导检查，通过月度专项检查、大额费用专项检查、信息系统疑点数据筛查等手段对各定点医疗机构开展高频次督导检查。至11月，我区共开展月度专项检查约60 次，检查定点医疗机构约60家，已扣减各类违规费用约29.71万元，其中轻病住院人2次共扣减64305.78元，分解住院0人次，不合理检查共扣减21879.76元，不合理收费共扣155899.59元，特门扣减超特门范围用药约55056.98元。

三是做好定点零售药店监督管理。为确保零售药店规范经营，我局要求各定点零售药店在显眼位置张贴《禁止用社保卡个人帐户资金购买非药品的标识牌》。同时，通过微信公众号、人社局网站、新会新闻、新会侨报等媒体发布《关于社保卡医保个人账户资金使用规定的公告》，并公布基本医疗保险定点零售药店违规经营举报热线（0750-6635850，0750-6635860），充分发挥群众的监督作用。期间，专项督查小组共开展对药店的专项检查行动40次，实地检查定点零售药店共309次，已完成我区221家定点零售药店的全面检查。共发出整改通知书115份，暂停POS机限期整改11间。

    四是开展定期或不定期的驻院探访。为进一步核实参保人身份，我局通过购买第三方服务，委托中国人寿江门分公司新会支公司的驻院代表开展住院探访工作，做到住院病人全员探访，重点核查涉及第三方责任病人、挂床住院等行为。截止至11月30日，驻院代表现场核实定点医疗机构住院参保人76188人次，其中发现不符合医保报销并取消医保登记580人次。在2018年第二至第四季度期间，新会区社保局联合大病保险公司组织驻院代表开展夜间突击探访10次，检查定点医疗机构10家，核实参保人387人。