2024年8月21日,江门市安委办向新会区人民政府发出督办函，称2024年8月15日接群众举报，反映新会区七堡新飞造纸厂于2021年11月11日发生一起安全生产事故，造成1人受伤，要求迅速组织成立调查组，对该事故开展调查。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规以及督办函的有关工作要求，2024年9月3日经区人民政府批复同意，我区依法成立由分管应急管理工作的区领导担任组长，区安委办主任担任副组长，区应急管理局、新会公安分局、区总工会为成员组成事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问笔录、调查取证、综合分析等，查明了事故经过、发生原因、人员受伤和直接经济损失等情况，认定了事故责任，并提出了相关整改和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）涉事企业基本情况

名称：江门市新会区新飞纸厂（以下简称：新飞纸厂），统一社会信用代码：91440705744490372A，类型：个人独资企业，住所：江门市新会区会城镇七堡瓦通纸厂内，投资人：杨启瑶，经营范围：生产、加工、销售：挂面瓦楞纸、卷纸、擦手纸及其他纸制品。

（二）伤者基本情况

林**，男，汉族，1954年*月*日出生，公民身份证号码：4407211954***，住址：广东省江门市新会区会城***。事发时，为新飞纸厂的劳务人员。

（三）事故时间：2021年11月11日15时许

（四）事故地点：江门市新会区新飞纸厂毗邻厂房

（五）事故类别：物体打击

（六）经济损失：事故造成直接经济损失479330.09元

二、事故经过

2015年8月1日，新飞纸厂总经理李**租用毗邻新飞纸厂的部分厂房用于扩大生产，租赁终止日期为2021年8月1日。租赁合同到期后，李**决定不再续租，并停止在该厂房的生产经营活动，开始拆解并搬走生产设备。

林**于2014年退休，于2015年5月开始为新飞纸厂提供劳务，工作内容为维修和拆装机器设备。2021年11月11日，林**根据新飞纸厂总经理李**的安排,拆除李**所租赁厂房里面的废水处理相关设备。当天大约15时左右，林**在对废水罐切割分离连接的管道及支架时，废水罐突然倾倒并压到林**，造成林**受伤。

三、事故救援及善后处置情况

事故发生后，新飞纸厂总经理李**的妻子杨**立即拨打120电话，120急救指挥中心与110指挥调度中心（合署办公、两台合一）下达出车命令（出车命令单呼救号：2021111115052003,发单时间：2021年11月11日15时06分，责任调度员：00008，调度座席：03，等车地址：七堡横冲村，出动救援车辆：粤JD202U，送往地址：新会中医院，初步判断：手外伤），救援车辆到达后将林**送往医院救治。区政府启动联动处理，公安机关民警对该起受伤事故进行了勘察，会城街道应急管理办也派员进行调查了解，并督促企业全力配合救治伤者，支付相关医疗赔偿费用，同时全面开展事故隐患排查治理，防止事故再次发生。

四、林伟廉受伤情况

事故发生当天，林**被送到江门市新会区中医院进行治疗，2022年6月15日出院，共住院216天。

江门市新会区中医院出具的《出院小结》出院诊断载明： 中医诊断：“1、外伤，气滞血瘀”；西医诊断：“1、右侧颞骨粉碎性骨折；2、颅内多发挫伤、血肿形成；3、右前臂挫裂伤；4、右股骨粗隆骨折；5、双侧额颞顶部硬膜下出血；6、蛛网膜下腔出血；7、气颅；8、腰3椎体压缩性骨折；9、颈3及以下椎体不稳轻度后移；10、右侧颢部、枕部头皮挫裂伤；11、右桡骨远端粉碎性骨折”。

据新会区人民法院委托广东华生司法鉴定中心对林**伤残等级进行鉴定，出具的《司法鉴定意见书》（穗司鉴234401000219400662)鉴定结论为“林**颅脑多发损伤，行脑组织清除术后，评定为九级伤残；右腕关节功能障碍评定为九级伤残；右髋关节功能障碍，评定为十级伤残；腰3椎体压缩性骨折，评定为十级伤残”。

五、有关法院判决情况

因伤者林**与新飞纸厂存在医疗赔偿费用纠纷，林**向人民法院提起民事诉讼，新会区人民法院于2023年6月29日开庭审理。一审判决后，林**向江门市中级人民法院提起上诉，江门市中级人民法院于2023年9月7日立案后进行审理，于2023年12月7日作出终审判决。经法院审理，查明了该事故事实，确认了新飞纸厂、林**涉事双方对本次事故发生均负有责任，同时对医疗赔偿费用纠纷等问题作出了裁决。

六、事故原因

一是安全生产管理不到位。新飞纸厂安排林**开展切割分离废水罐的连接管道及支架时，未为林**提供适当的安全保障措施，未安排专人落实现场监护，导致林**被倾倒的废水罐压伤。二是现场作业人员林**安全防范意识不强。涉事废水罐属于重型机器设备，林**理应知晓切割作业存在危险性,但其在作业过程中没有佩戴安全帽等劳动防护用品，未尽安全注意义务，导致事故发生。

七、相关部门及属地政府履职情况

2021年至2024年期间，会城街道应急管理办共对新飞纸厂开展安全生产检查15次，每年对新飞纸厂检查不少于三次，并形成检查记录台账，督促企业对发现存在问题落实整改。

2023年12月11日，区应急管理局执法人员联合会城街道办和辖区村委会对新飞纸厂开展现场检查，并出具现场检查记录，督促该厂负责人做好安全生产管理工作。

为进一步监督企业加强安全生产管理工作，2024年1月4日、3月18日、5月25日和7月4日，会城街道应急管理办对新飞纸厂深入开展安全生产检查，其中7月检查聘请了专家团队，督促企业落实各项安全生产措施。

八、事故责任认定及处理意见

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，现就事故有关责任人员和单位作出如下责任划分和处理建议：

（一）责任认定

1.新飞纸厂。新飞纸厂安全生产管理不到位，未向劳务人员提供安全的工作环境,在安排林**开展切割分离废水罐的连接管道及支架时，未为林**提供适当的安全保障措施，也未安排专人落实现场监护，导致林**被倾倒的废水罐压伤，对事故的发生负有责任。

2.林**。林**安全防范意识不强，涉事废水罐属于重型机器设备，林**理应知晓切割作业存在危险性,但其在作业过程中没有佩戴安全帽等劳动防护用品，未尽安全注意义务，对事故的发生负有责任。

（二）处理建议

根据《国家安全监管总局办公厅关于关于一般性安全生产事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的相关规定，造成1至2人重伤或者300万以下直接经济损失安全生产事故的，一般不对事发单位给予处罚。鉴于新飞纸厂在事故发生后，及时拨打120急救电话并协助送院救治，向属地政府报告事故情况，配合政府部门开展事故调查，不存在瞒报事故情况；同时做好医疗赔偿工作，并对生产场所事故隐患落实排查整改，因此，建议不对相关事故责任主体进行行政处罚。但是，要将新飞纸厂作为重点监管对象，属地政府相关职能部门要加强对该企业的安全检查，依法严肃查处安全生产违法行为。

九、事故防范措施和建议

江门市新会区新飞纸厂“11·11”一般物体打击生产安全事故的教训极其深刻和惨痛，必须引起警醒和高度重视，举一反三，切实加强管理，采取有力措施，遏制类似事故的发生。现提出以下整改和防范措施建议：

（一）新飞纸厂要认真吸取事故教训，建立健全安全生产管理制度和安全操作规程，建立安全生产管理机构，明确安全生产管理责任，认真落实安全生产主体责任。总经理李**要切实履行《安全生产法》规定的法定职责，加强公司安全生产管理，落实“一线三排”工作机制，严格落实事故隐患排查治理工作。

（二）新飞纸厂要加强员工的安全生产教育培训和安全技术交底工作，提高员工在施工作业时的安全意识和自我防护意识。

（三）存在即将拆除废旧储罐的生产经营单位要举一反三,深刻吸取本次事故教训,加强拆除现场安全管理，发现存在违章作业行为要及时制止处理，严防各类事故发生。

（四）会城街道办要根据职责科学制定并落实安全生产监管检查计划，除对计划内的重点企业开展检查外，还要加大对辖区内其他企业检查覆盖面，加强安全生产检查力度，督促企业落实安全生产责任制，切实开展事故隐患排查治理工作，消除各类事故隐患。