2024年9月19日，位于新会区沙堆镇的江门悦辉环保科技有限公司筛料车间内一名作业人员在进入料斗作业过程中，发生一起窒息事故，造成一人死亡，直接经济损失约40万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规的有关要求，2024年9月28日经区人民政府批复同意，我区依法成立由分管应急管理工作的区领导担任组长，区安委办主任担任副组长，区应急管理局、新会公安分局、区总工会为成员组成事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定，江门悦辉环保科技有限公司“9·19”一般窒息事故是一起因企业安全生产管理不到位，现场安全措施不足，人员违章作业导致事故发生的一般生产安全责任事故。
一、事故相关情况
（一）事故发生单位概况
江门悦辉环保科技有限公司，统一社会信用代码：91440705MAD88FPE6H，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：周柏成，住所：江门市新会区沙堆镇沙东村将军山侧（自编1号），经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；再生资源销售；固体废物治理；金属废料和碎屑加工处理；金属材料销售；非金属废料和碎屑加工处理；货物进出口；技术进出口；塑料制品制造；塑料制品销售；再生资源回收(除生产性废旧金属)；生产性废旧金属回收；资源再生利用技术研发；再生资源加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
经营状况：江门悦辉环保科技有限公司，该公司为规下企业，于2024年1月成立，目前处于试产状态。
（二）事故发生具体位置
江门悦辉环保科技有限公司筛料车间1#球磨机料斗内。
（三）事故发生单位安全生产管理情况
江门悦辉环保科技有限公司未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定磨选机等生产设备的安全操作规程。人员管理方面，公司安排了一名管理人员开展安全生产管理工作，但管理工作开展不到位，晚上员工生产作业时基本不在现场进行管理和监护，也没有开展安全检查的书面记录资料。安全生产教育培训方面，江门悦辉环保科技有限公司只口头对公司员工进行安全生产教育和培训，但没有相关安全生产教育和培训的书面记录资料。
排查“非违乱污险”情况：根据区安委办、新会生态环境分局、区应急管理局《关于印发<新会区“非违乱污险”工业企业规范提升方案>的通知》（新安生办〔2024〕47号）文件要求，沙堆镇联合各部门对江门悦辉环保科技有限公司进行进一步核查，因该企业存在：生产现场缺乏安全警示标志；氧气瓶未见防倾倒措施，未标识实瓶、空瓶；料斗未见操作规程及安全警示标识；机械传动装置未见防护装置等安全隐患，属于“非违乱污险”定义范围中的“险”类的规范整改类企业。
二、事故经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年9月18日20时许，江门悦辉环保科技有限公司员工王**、陈**两人根据公司日常工作安排，开始在公司磨选机作业线开展工作，王**负责1#球磨机作业线的设备看护，陈**负责操作铲车为1#球磨机作业线的料斗添加铁渣。22时许，陈**最后一次看见王**在用铲子将1#球磨机作业线传送带上掉下来的铁渣铲到传送带上。9月19日3时许，陈**发现1#球磨机作业线运输带空转，且1#球磨机作业线无人看守，便前往寻找王**。陈**和厂内其他人员先后寻找了王**宿舍、厂区其他生产线等区域，但寻找无果。4时01分，陈**通过微信将王**失联的消息告诉厂长胡**，胡**从宿舍返到厂区并组织人员继续寻找王**。5时许，胡**建议众人查找1#球磨机的料斗内部，他爬到料斗上方旁边，指挥人员将料斗内的铁渣从运输带出料口进行卸料。大约卸料10分钟后，胡**看到王**的头部从铁渣里露了出来，他马上组织在场人员用绳子将王**从铁渣中拉出来。5时38分、5时43分，胡**分别拨打了120急救电话和110报警电话。随后120急救人员、110民警和沙堆镇政府工作人员先后抵达现场，经120急救人员现场确认，王**已经窒息死亡。
（二）事故救援及善后处置报送情况
事故发生后，区应急管理局、沙堆镇人民政府应急办、沙堆镇派出所等相关部门单位赶赴现场进行应急处置，全力做好事故遇难人员家属接待、安抚及补偿等工作，家属情绪稳定，未出现影响社会稳定的情形。
2024年9月20日，在沙堆镇政府的协调下，江门悦辉环保科技有限公司与死者家属达成调解，并签订了调解协议。经评估，本次事故应急处置未造成其他次生事故和社会负面影响，且暂未发现我区有关单位及其工作人员存在不配合上级事故调查、迟报瞒报事故信息等情况。
（三）事故后果
1.人员伤亡情况
事故造成1人死亡。
王**，男，苗族，居民身份证号：53262819770202****，户籍地址：云南省文山壮族苗族自治州***；工作单位：江门悦辉环保科技有限公司；职务：1#球磨机作业线设备看护员。
2.直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，经统计，直接经济损失约为人民币40万元。
三、事故原因
（一）事故直接原因
违反操作规程作业。王**安全意识淡薄，在1#球磨机作业线的设备看护期间，发现料斗出料口堵塞之后，在没有通知铲车司机和其他人员，也没有放置安全警示物品的情况下，擅自进入到料斗中进行物料疏通，以致铲车司机无法发现料斗中有人员正在作业，被铲车卸到料斗的铁渣掩埋窒息死亡，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.安全生产管理工作不到位。
江门悦辉环保科技有限公司未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定磨选机等生产设备的安全操作规程。未深入开展事故隐患排查治理，未针对作业场所存在的事故隐患制定可靠的安全防范措施，也没有开展安全检查的书面记录资料。安全生产教育和培训不足，只是口头对公司员工进行安全生产教育和培训，但没有相关安全生产教育和培训的书面记录资料，无法掌握员工是否掌握岗位安全知识和操作技能。安全生产管理工作不到位，是导致事故发生的间接原因之一。
2.现场安全生产管理和监护缺失。
江门悦辉环保科技有限公司只安排了一名管理人员开展安全生产管理工作，晚上员工生产作业时基本不在现场进行管理和监护，管理人员未能及时掌握员工工作动态，及时发现和制止员工的违章作业行为。同时未明确员工进入料斗内进行疏通作业的安全防范要求，未指定相应的告知措施，未设置醒目的安全警示牌提示料斗内有人作业，员工只将水桶或者白色塑料管放在料斗外的路上作为提示物便可随意进入料斗内。现场安全生产管理和监护缺失，是导致事故发生的间接原因之二。
四、属地政府安全监管履职情况
（一）安全生产督导检查方面。沙堆镇人民政府结合辖区重点行业领域的分布状况、安全生产特点和年度工作部署，每年制定安全生产监督检查计划，并按计划开展安全巡查。2022年1月至2024年9月，镇应急管理办累计出动26人次，对江门悦辉环保科技有限公司厂房原属的江门市新会区光浩机械铸件有限公司开展了9次安全生产督导检查、复查，共排查出问题隐患5条。2022年2月23日，检查发现该公司节后复产“六个一”不完善，员工安全生产管理不够到位。2022年4月5日，检查发现该厂区个别吊钩防脱钩装置失效，炉台边缘缺防护栏，清拆车间缺警示标志。2022年下半年检查人员巡查发现该企业进入停产状态。2023年6月7日，检查人员检查确认该公司长期处于停产停业状态。后续每半年派出检查组对该厂区开展日常安全巡查。截至事发当日，在“非违乱污险”企业专项整治行动中，共计5家列入“非违乱污险”企业名单，其中拟转型类企业2家，拟规范提升类企业3家。2024年全年累计检查企业282家次，排查隐患322条，行政执法处罚10宗，处罚金额14.2万元。
（二）安全生产培训教育方面。2024年3月6日、4月19日、8月12日，镇安委办组织辖区全体企业开展第一、二、三季度安全生产和消防安全工作会议，会上集中观看了机械伤害、高处坠落、有限空间等多种类型的警示教育片，深入开展事故案例和执法案例分析，指出工作中存在的不足，严密部署下一步安全监管工作。同时，结合防灾减灾日、安全生产月活动，深入工贸企业、小微企业开展安全宣传培训，1月至9月累计派出工作人员576人次，到辖区企业开展安全宣传90次，举办安全专题培训班2场，派发安全宣传单张千余份。
五、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）事故单位及相关人员
1.江门悦辉环保科技有限公司。江门悦辉环保科技有限公司安全生产管理不到位，未能落实企业安全生产主体责任，未深入开展事故隐患排查治理和安全生产教育培训，现场安全生产管理和监护缺失，未制定可靠的安全防范措施，未能及时发现和制止员工的违章作业行为，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任。建议:新会区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款1和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二款2的有关规定，对江门悦辉环保科技有限公司给予行政处罚。
2.李**。李**是江门悦辉环保科技有限公司的主要负责人，负责公司的全面管理工作，履行《中华人民共和国安全生产法》法定职责不到位，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负领导责任。建议:新会区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款3和《生产安全事故罚款处罚规定》
1.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
……
2.《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：
......
（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款；
......
3.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
......
和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十九条第一款1的有关规定对李小华给予行政处罚。
3.胡**。胡**是江门悦辉环保科技有限公司的厂长、安全生产管理人员，负责公司的安全生产管理工作，履行《中华人民共和国安全生产法》法定职责不到位，未切实组织安全生产教育和培训工作并如实记录安全生产教育和培训情况，未深入检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未能及时发现和制止员工的违章作业行为，对事故的发生负管理责任。建议:新会区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条2的有关规定对胡**给予行政处罚。
4.王**。王**是江门悦辉环保科技有限公司的员工。安全意识淡薄，在没有通知铲车司机和其他人员，也没有放置安全警示物品的情况下，擅自进入到料斗中进行物料疏通，以致铲车司机无法发现料斗中有人员正在作业，被铲车卸到料斗的铁渣掩埋窒息死亡，对事故负直接责任。建议：鉴于王**在事故中经抢救无效死亡，不予追究其责任。
六、事故的主要教训
江门悦辉环保科技有限公司“9·19”事故教训深刻，令人深省，暴露出以下亟待解决的问题：
（一）涉事企业没有落实安全生产主体责任，员工安全生产意识淡薄。江门悦辉环保科技有限公司未落实安全生产主体责任，员工安全生产意识淡薄，巡查、教育培训存在走过场的现象。企业主要负责人、管理人员的安全生产管理工作不到位，安全管理人员对员工违反操作规程作业未能及时发现、制止，并采取可靠的安全措施消除隐患，导致事故发生。
（二）属地监管不力，业务能力有待进一步提高。沙堆镇人民政府对江门悦辉环保科技有限公司安全生产监督检查不到位，未能督促该公司落实生产经营单位安全生产主体责任。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取江门悦辉环保科技有限公司“9·19”事故教训，落实人民至上、生命至上的原则，相关职能部门、各镇（街）要针对本次事故暴露出来的问题，举一反三，进一步完善工作机制和责任体系，明确监管职责和规范管理，切实保障人民群众生命财产安全，强化安全意识，防范类似事故再次发生，现提出以下整改和防范措施建议：
（一）江门悦辉环保科技有限公司要认真吸取事故教训，建立健全安全生产管理制度和安全操作规程，明确安全生产管理职责，落实安全生产主体责任。主要负责人以及安全生产管理人员要切实履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责，加强公司安全生产管理工作，落实“一线三排”工作机制，确保企业生产作业期间，主要负责人、安全生产管理人员必须管理落实到位。
（二）江门悦辉环保科技有限公司要委托有资质的安全评价机构进行安全现状评价，开展安全生产事故隐患大排查大整治工作，全面消除事故隐患，保证安全生产。同时，加强公司员工的安全生产教育培训和安全技术交底工作，提高作业人员安全意识和自我防护意识。特别要加强对球磨机作业线的安全管理,完善各项安全防范措施，加强现场监管工作，及时发现和制止员工违章作业行为，确保所有机械作业安全。
（三）江门悦辉环保科技有限公司要对球磨机作业线进行全面检查、维护，确保符合安全生产条件后才能投入使用。同时，要完善球磨机作业线操作规程、安全注意事项、应急救援预案等，告知员工所在岗位存在的安全风险和防范要求，并组织操作人员开展安全操作技能培训和应急救援演练，提高使用安全操作技能和应急处置能力。
（四）落实属地管理，全面保障安全。沙堆镇人民政府根据职责科学制定并落实安全生产监管检查计划，加强精准执法力度，深入开展相关行业领域专项执法检查，通过“四不两直”等方式，进一步加大监管执法力度，严格督促企业主要负责人落实安全生产主体责任，对任何安全生产违法违规行为、任何弄虚作假行为坚持“两个零容忍”，尤其涉及重大事故隐患、企业单位负责人管理不到位情况，一旦发现，要严格按照相关安全生产法律法规处理，切实提高企业安全生产管理水平，促进辖区安全生产形势稳定向好发展。
