新会古井江门市华津金属制品有限公司“5·1”一般物体打击生产安全事故调查处理情况

2024年5月1日，新会区古井镇江门市华津金属制品有限公司一名员工在操作桥式起重机作业过程中发生一起亡人事故，造成一人死亡，直接经济损失约178万元。

一、事故相关情况

（一）事故发生单位概况

江门市华津金属制品有限公司，统一社会信用代码：914407007778274538；公司类型：有限责任公司（港澳台法人独资）；法定代表人：许松庆；注册地址：江门市新会区古井镇洲朗村农场围（一照多址）（一址多照）（一照多址）；经营范围：加工、生产经营：五金制品（不含限制类）；废旧金属回收（不含危险废物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）事故发生具体位置

新会区古井镇江门市华津金属制品有限公司四车间内。

（三）事故涉及设备概况

事故涉及设备名称为通用桥式起重机，设备种类：起重机械；使用单位名称：江门市华津金属制品有限公司；设备使用地点：江门市新会区古井镇洲朗村农场围厂内；设备类别：桥式起重机；单位内编号：22041214；设备代码：41104407002024010069；产品编码：22041214；型号规格：QD32-21.95 A5；设备代码：4110；制造日期：2022年4月1日；额定起重量：32吨；跨度：21.95m；起升速度：7.5m/min；起升高度：12m；小车速度为42.4m/min;大车运行速度：74.2m/min;操纵方式：地面遥控操作；吊具型式：吊钩，套有可拆分吊具；设计使用年限：15年。该设备于2023年12月5日经广东省特种设备检测研究院江门检测院检验合格，并于2024年1月12日取得由江门市新会区市场监督管理局颁发的《特种设备使用登记证》（编号：起10粤J00073（24））。

根据《特种设备作业人员考核规则》规定，起重机械地面操作人员和遥控操作人员不需要取得《特种设备作业人员证》。

（四）事故发生单位安全生产管理情况

江门市华津金属制品有限公司，已建立相关安全生产责任制度和安全生产管理架构，制定了相关特种设备操作规程和隐患排查治理制度，对公司员工开展了教育培训工作，如实记录相关教育培训和隐患排查治理情况，并已建立劳保用具出入库登记台账，但未及时发现劳保用具过期失效的隐患。

该公司《吊机安全操作规程》规定：“2、起吊物品范围内2米严禁站人。3、不吊超过吊机额定起吊重量的物品，不歪拉斜拉，不操作过急。”

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

事故发生当天（5月1日），当班上班时间为5月1日凌晨0时至早上8时。由于4月30日晚上下雨，江门市华津金属制品有限公司四车间内部分钢卷存放区域有渗水现象，根据公司安排，5月1日当天凌晨0时，当班班长林**带领员工彭**、钟**、温**共4人将受浸区域的钢卷吊运至其他没受到渗水影响的区域。根据当班班长林**安排，4人共分成两组操作桥式起重机进行吊运钢卷作业。林**和钟**一组在四车间东南侧作业，彭**和温**一组在四车间西北侧作业。早上约7时许，彭**离开四车间休息，留下温**一人在车间内独自操作桥式起重机进行吊运工作。约7时10分，温**使用无线控制器操作桥式起重机进行钢卷吊运时，因操作不当，导致起重机大车急停，吊物钢卷由于惯性产生旋转晃动，温**站立位置过于靠近吊物钢卷，未能及时躲避晃动的吊物钢卷，钢卷与温**头部产生碰撞，被钢卷碰撞倒地后，温**头部流血，安全帽破损并掉落在旁边地面上。约7时15分，当班员工钟**发现温**头部流血倒地不起，立即通知当班班长林**和员工彭**，并拨打120急救电话。

（二）事故救援及善后处置情况

事故发生后，约7时40分，救护车到达现场，医生立即对温**进行抢救。约8时，温**经抢救无效死亡，公司安全员李**打电话110报警，民警和法医到达现场后对温**开展全身检查，排查他杀，并通知新会殡仪馆将尸体运走。

事故发生后，区应急管理局、古井镇人民政府应急办、古井镇派出所等相关部门单位赶赴现场进行应急处置，全力做好事故遇难人员家属接待、安抚及补偿等工作，家属情绪稳定，未出现影响社会稳定的情形。

5月2日，江门市华津金属制品有限公司向死者温**家属进行经济赔偿并取得家属谅解，双方已经达成一致和解协议。经评估，本次事故应急处置未造成其他次生事故和社会负面影响。暂未发现我区有关单位及其工作人员存在不配合上级事故调查、迟报瞒报事故信息等情况。

三、事故原因

（一）事故直接原因

1.违反操作规程作业。温**使用无线控制器操作桥式起重机时操作不当，导致吊物钢卷出现旋转晃动；温**站立位置过于靠近吊物钢卷，未能及时躲避晃动的吊物钢卷，被吊物钢卷碰撞到头部流血倒地死亡，是导致事故发生的直接原因之一。

2.操作人员劳动保护措施不当。佩带的安全帽超过了安全使用有效期，强度不足，致安全帽起不到有效保护，是导致事故发生的直接原因之二。

（二）事故间接原因

1.安全生产主体责任未落实。江门市华津金属制品有限公司虽然已经制定了事故隐患排查治理制度、培训教育制度、安全操作规程等相关安全生产管理制度和操作规程，但作业现场安全管理不到位，未能及时发现温**违反操作规程作业的情况，是导致事故发生的间接原因之一。

2.未落实安全生产管理职责。该公司主要负责人、安全管理人员及当班班长，未能及时发现并更换作业人员过期失效的劳动防护用品，对作业现场安全管理不到位，未能及时发现并消除作业过程中存在的安全隐患，对作业人员违反操作规程的行为未能及时发现、制止和纠正，是导致事故发生的间接原因之二。

（三）事故相关检验检测和鉴定情况

1.关于涉事劳动防护用品（安全帽）的基本情况。事故调查组调查发现作业人员在作业现场佩戴的安全帽的出厂日期为2021年7月，使用有效期即报废期为30个月。事故发生时间为2024年5月1日，即该安全帽已超过报废期限4个月，存在安全帽抗冲击防护能力减弱的安全隐患。事故现场重物与操作人员发生碰撞时，死者佩戴的安全帽掉落地面，帽壳与帽衬分离，帽壳破损严重，明显存在安全帽强度不足的安全隐患，存在劳动保护措施不当的情况。

2.关于特种设备操作人员持证方面。该设备地面操作人员不须取得行政部门颁发作业人员操作证。

四、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）江门市华津金属制品有限公司。江门市华津金属制品有限公司安全生产管理不到位，未能落实企业安全生产主体责任，对员工违反操作规程作业未能及时发现、制止，并采取可靠的安全措施消除隐患；对劳动防护用品的使用和管理不到位，未能及时发现和排查出已超过有效期的劳动防护用品，致使劳动防护用品的安全保护作用失效，导致事故发生，对事故的发生负有主要责任。建议:新会区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的有关规定对江门市华津金属制品有限公司给予行政处罚。

（二）邝**。邝**是江门市华津金属制品有限公司的主要负责人、总厂长，负责全厂的安全生产管理工作，履行《中华人民共和国安全生产法》法定职责不到位，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负领导责任。建议:新会区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的有关规定对邝**给予行政处罚。

（三）莫**。莫**是江门市华津金属制品有限公司四车间的安全负责人、副厂长，安全生产管理工作不到位，未能及时发现和制止员工的违章作业行为，未能及时发现并更换作业人员过期失效的劳动防护用品，对事故的发生负领导责任。建议:新会区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的有关规定对莫**给予行政处罚。

（四）林**。林**是江门市华津金属制品有限公司的安全管理人员，安全生产管理工作不到位，未能及时发现并更换作业人员过期失效的劳动防护用品，未能对作业现场安全进行有效的监管，未能及时发现并消除作业过程中存在的安全隐患，对作业人员违反操作规程的行为未及时发现、制止和纠正，对事故的发生负管理责任。建议:新会区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的有关规定对林**给予行政处罚。

（五）温**。温**是江门市华津金属制品有限公司的通用桥式起重机操作人员，安全意识淡薄，违反公司制定的特种设备操作规程进行吊运作业，在无人指挥的情况下使用无线控制器操作桥式起重机，且站立位置过于靠近吊物钢卷，未能及时躲避晃动的吊物钢卷，被吊物钢卷碰撞到头部流血倒地死亡，对事故负直接责任。建议：鉴于温**在事故中经抢救无效死亡，不予追究其责任。

五、事故整改和防范措施

江门市华津金属制品有限公司“5·1”一般物体打击事故的教训极其深刻和惨痛，必须引起警醒和高度重视，举一反三，切实加强管理，采取有力措施，遏制类似事故的发生。现提出以下整改和防范措施建议：

（一）江门市华津金属制品有限公司要认真吸取事故教训，建立健全安全生产管理制度和安全操作规程，明确安全生产管理职责，落实安全生产主体责任。主要负责人邝**以及安全管理人员莫**、林**等人要切实履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责，加强公司安全生产管理工作，落实“一线三排”工作机制，确保企业生产作业期间，主要负责人、安全管理人员必须管理落实到位。

（二）江门市华津金属制品有限公司要委托有资质的安全评价机构进行安全现状评价，开展安全生产事故隐患大排查大整治工作，全面消除事故隐患，保证安全生产。同时，加强公司员工的安全生产教育培训和安全技术交底工作，提高公司员工安全意识和自我防护意识。特别要加强对桥式起重机使用的安全管理,完善各项安全防范措施和加强现场监管工作，严厉查处员工违章作业行为，确保桥式起重机作业安全。

（三）江门市华津金属制品有限公司要对桥式起重机等特种设备进行全面检查、维护，经有资质的单位检验合格后才能投入使用。对劳动防护用品开展定期检查，建立劳动防护用品管理台账，严格执行强制报废制度。同时，要完善桥式起重机操作规程、安全注意事项、应急救援预案等，并组织桥式起重机操作人员开展安全操作技能培训和应急救援演练，提高使用安全操作技能和应急处置能力。

（四）明确部门职责，加强履职尽责。区市场监督管理局要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规的规定，落实“三管三必须”，切实履行安全生产监督管理职责，依法加大对特种设备使用单位的安全监管力度，贯彻落实对特种设备的安全检查和行政执法工作，严厉打击特种设备安全生产违法行为，降低企业安全生产风险。其他行业监管部门亦要加强对各自行业的安全监管工作，切实做到“管行业必须管安全”。

（五）加强部门沟通，形成工作合力。一是建立部门联动机制。相关部门、各镇（街）要建立健全沟通、通报机制，定期共享交流巡查执法、监督管理信息，联合开展“双随机”执法，形成工作合力，对拒不服从管理的，及时开展联合行动并予以取缔，不断完善长效治理机制。

（六）加强普法教育，增强法治意识。按照“谁执法谁普法”的原则，由各部门、镇（街）对实施的法律、法规开展宣传教育，将特种设备、安全生产方面的法律法规普法列入每年的普法计划内容，采用多种形式，加大宣传力度，引导广大群众共同遵守相关规定，提高法治意识，做到懂法守法。    

（七）开展专项行动，加大处罚力度。为吸取本次事故教训， 建议由区市监局联合各镇（街）深入开展一次专项行动，对使用特种设备的企业开展专项执法检查，严肃查处企业安全生产责任制不落实、安全生产制度不健全、安全操作规程不完善、从业人员未经培训合格上岗等各类违法违规行为。督促企业单位要建立健全安全生产责任制，层级落实到岗、落实到人，制定并完善安全生产规章制度和安全操作规程。相关部门要对存在违章作业的行为进行依法查处，加大处罚力度；对检查发现存在安全隐患的，严格责令整改，隐患突出的一律整改合格方可复工。

（八）落实属地管理，全面保障安全。古井镇人民政府要根据职责科学制定并落实安全生产监管检查计划，除对计划内的重点企业开展检查外，还要加大对辖区内其他企业检查覆盖面，加强安全生产检查力度，督促企业落实安全生产责任制，切实开展事故隐患排查治理工作，全面消除各类事故隐患，提升企业安全生产水平，促进辖区安全生产形势稳定好转。