新府办〔2006〕22号
各镇政府，会城街道办，区政府直属有关单位：
《新会区农村合作医疗保障制度章程》业经区人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二○○六年三月二十三日
新会区农村合作医疗保障制度章程
第一章总则
第一条为建立健全农村卫生服务体系和农民医疗保障体系，提高农民健康水平，防止因病致贫、因病返贫，促进我区农村经济发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）精神，结合我区实际，制定本章程。
第二条本章程所称新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支，保障适度，公开公平、民主监督的原则。
第四条新型农村合作医疗以大病住院统筹为主，门诊治疗及其一切费用不属本章程内容。
第五条新型农村合作医疗实行区统筹、镇（街）管理模式。
第二章组织机构与职责
第六条区成立农村合作医疗领导小组，由政府主管领导和卫生、财政、农业、民政、审计、劳动保障、广播电视等部门负责人组成，并设立办公室，与区卫生局合署办公；镇（街）设立新型农村合作医疗管理办公室，村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。
第七条区新型农村合作医疗管理办公室的主要职责：
（一）认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全区新型农村合作医疗的组织协调工作；
（二）制定相关配套管理措施；
（三）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
（四）制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；
（五）监督医疗费用的报销工作；
（六）制作新型农村合作医疗有关证、表、册；
（七）为新型农村合作医疗参与者提供咨询服务；
（八）负责对镇（街）新型农村合作医疗管理人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；
（九）建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；
（十）负责对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
（十一）定期向区政府报告工作，落实上级交办的任务。
镇（街）新型农村合作医疗管理办公室的主要职责：
（一）负责本镇（街）新型农村合作医疗的组织协调工作；
（二）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；
（三）建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；
（四）负责医疗费用的审核与报销工作；
（五）建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；
（六）报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；
（七）对村级管理人员进行培训和考核；
（八）落实上级交办的其他任务。
村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：
（一）协助收取新型农村合作医疗基金；
（二）监督村民的就医行为；
（三）对本村农民医疗费用补偿情况进行公示。
第八条区卫生、财政、审计、农业、民政、广播电视、劳动保障等部门应当根据有关规定，按照部门职责做好新型农村合作医疗工作。
第三章参加者的权利与义务
第九条 本区农村户口的群众须以本户家庭全体成员为单位参加新型农村合作医疗。
第十条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记。在履行交费义务后，为每个参加农户发放《新型农村合作医疗证》。
第十一条参加合作医疗的农村居民，享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。
第十二条参加合作医疗的农村居民，有按期缴纳合作医疗保障基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第四章基金的筹集
第十三条新型农村合作医疗保障基金的筹集标准为每人每年50元，主要由农民个人自愿缴纳、地方财政补助两部分构成：
（一）参加新型农村合作医疗的农民每人每年缴纳20元；
（二）地方财政按参加新型农村合作医疗人数每人每年补助30元，其中市级财政补助2元，区级财政补助14元，镇级财政补助14元。
第十四条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠合作医疗基金。捐赠的基金由区农村合作医疗管理办公室接收，进入新型农村合作医疗基金专户。
第十五条农村五保户和特困农民家庭参加新型农村合作医疗，个人缴费部分在民政部门管理的特殊医疗救助金中解决。
第十六条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由各镇（街）组织收缴，并按规定上划到区新型农村合作医疗基金专户。
第十七条新型农村合作医疗制度执行的年度为每年1月1日至12月31日，每年12月底以前向参加对象收缴下一年度的合作医疗保障基金。不能逾期补缴合作医疗保障基金，也不得要求返还已缴纳的合作医疗保障基金。
第五章基金的使用
第十八条 参加农村合作医疗的农民因病住院治疗，享有以下权益：
在镇卫生院住院，起付额为200元，符合报销范围的住院医药（疗）费按50％比例补助；
在本区区级医院住院，起付额为600元，符合报销范围的住院医药（疗）费按35％比例补助；
在区外医院住院（限社保定点医院），起付额为1000元，符合报销范围的住院医药（疗）费按30％比例补助；
参加合作医疗的人住院每人每年累计报销补偿上限为6000元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用按比例补偿。
第十九条 新型农村合作医疗补偿办法：
参加农村合作医疗的人员，凡患病住院，应在入院后48小时内向镇合作医疗管理办公室或村委会报告（报告内容包括病人所属村委会及村民小组、户主姓名、本人姓名、患何病、入住何医院）。当事人在办理出院手续后的一个月内，凭住院有关凭证、病历、发票和住院费用明细清单，到村（居）委会提出报销补偿申请，并填写《合作医疗报销补偿申请表》交村（居）委会；村合作医疗管理小组提出审核意见后，由指定人员于指定办理日送交镇（街）合作医疗管理办公室；镇（街）合作医疗管理办公室根据本章程有关规定提出审核意见，经镇（街）主管合作医疗领导核准签名，转交镇财政结算中心；镇财政结算中心可以划款至村委会，由当事人签领报销补偿金，也可以由当事人到财政结算中心签领。
各镇（街）合作医疗管理办公室每月设定时间为报销签批办理日，并向群众公布。
第二十条 下列费用不得在新型农村合作医疗基金中报销：
（一）农村合作医疗不报销补偿的范围及费用
1、诊疗项目范围
（1）服务项目类。
①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、陪人床位费等特需医疗服务。
（2）非疾病治疗项目类。
①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
②各种减肥、增胖、增高项目。
③各种健康体检。
④各种预防、保健性的诊疗项目。
⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。
（3）诊疗设备及医用材料类。
①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
④物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（4）治疗项目类。
①各类器官或组织移植的器官源或组织源。
②输血及其一切费用。
③近视眼矫形术。
④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（5）其他。
①各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
2、生活服务项目和服务设施范围
（1）就（转）诊交通费、急救车费。
（2）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、取暖费、卫生费、脸盆、口盅、餐具、拖鞋及损坏公物赔偿费。
（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。
（4）膳食费。
（5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
（6）省劳动和社会保障厅规定的其他医疗服务设施项目。
3、其他范围
（1）违法犯罪或个人过错承担的医疗费用（包括吸毒、戒毒、斗殴、酗酒、自杀、染性病、故意自伤、自残等），工伤、生育、交通事故、医疗事故、生理缺陷以及其它责任事故引发的诊疗费用。
（2）未经批准，病床费用超过普通床（三级）标准部分的费用。
（3）进入各级疗养院疗养费用。
（4）参加人出国或赴港、澳、台地区（含定居）期间发生的医疗费用。
（二）属自费的特殊仪器检查和特殊治疗的诊疗项目
1、诊疗设备及医用材料类
（1）应用x一射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ一刀、x一刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器及各种体内腔镜等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
（2）体外震波碎石与高压氧治疗。
（3）心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
（4）物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
2、治疗项目类
（1）血液透析、腹膜透析。
（2）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
（3）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
3、省劳动和社会保障厅规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
第六章基金的管理
第二十一条农民交纳的合作医疗保障金和各级政府支持、社会捐助的合作医疗资金，统一由区财政统筹管理，委托各镇财政结算中心实行专款专用、专账管理、封闭运行、利息滚存。当年节余的资金，转入下年度使用。
第二十二条在合作医疗保障资金外，设立新型农村合作医疗特别救助基金。区、镇两级财政每年按本地上年度农村合作医疗参加人数每人不低于2元（区、镇各承担1元）安排新型农村合作医疗特别救助基金，用于对农村特困农户的医疗救助和调剂合作医疗运作风险。救助基金接受社会捐赠。
第二十三条没有能力参加合作医疗的农村特困户、贫困户，可向镇（街）、村提出扶持参加合作医疗的申请。因住院费用较大，在合作医疗补助后仍有较大支付困难的，还可以另外向合作医疗管理机构申请资金救助，救助办法遵照《新会区新型农村合作医疗救助基金实施方案》执行。
第七章服务与监督
第二十四条定点医疗机构对新型农村合作医疗参与者诊疗时，应当提供住院证明、简单住院病历、收费明细清单和发票。不得为新型农村合作医疗参与者提供虚假发票和病历资料。
第二十五条各定点医疗机构要加强管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为新型农村合作医疗参与者提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准。
第二十六条为接受群众监督，各镇（街）、村要设立合作医疗报销情况公示栏，按镇每季一次、村每月一次将收支和报销情况在政务公开栏张榜公布，每年向区人大常委会报告一次。区成立新型农村合作医疗监督委员会，不定期对新型农村合作医疗基金的使用和管理进行监督检查。参加人如对资金使用情况有疑问，可随时向镇（街）合作医疗办公室查询并提出意见，如认为问题没有解决，可向上级主管部门投诉。
区、镇（街）农村合作医疗办向社会公布投诉电话，并及时答复投诉问题。
第八章考核与奖惩
第二十七条区新型农村合作医疗管理办公室负责对全区新型农村合作医疗工作进行考核。
第二十八条新型农村合作医疗经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门监督管理。审计部门定期对新型农村合作医疗基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，由卫生行政部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法移送司法机关处理：
（一）擅自降低报销范围、报销标准的；
（二）侵占、挪用、贪污新型农村合作医疗基金的；
（三）管理不善，造成新型农村合作医疗基金严重亏空的；
（四）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第二十九条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改，追回经济损失；拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关人员给予行政处分；属医务人员个人行为的，取消其新型农村合作医疗处方权，由区卫生行政部门按《执业医师法》及其相关卫生法律法规进行查处：
（一）对新型农村合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新型农村合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行新型农村合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间，滥用大型检查设备、重复检查的；
（四）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药的；
（五）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；
（六）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第三十条新型农村合作医疗参与者有下列行为之一的，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停新型农村合作医疗待遇等处分；构成犯罪的，移交司法机关处理：
（一）将本人的合作医疗证转借给他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿资金的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（四）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（五）其他违反新型农村合作医疗管理规定的。
第九章附则
第三十一条 各镇（街）根据本章程并结合本镇（街）实际情况，制定具体实施办法。
第三十二条本章程于2006年4月1日起实施，由区新型农村合作医疗办公室负责解释。