新府办〔2010〕117号
各镇政府，会城街道办，区直有关单位：
《新会区2011年农村居民参加城乡居民基本医疗保险章程》业经区人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二〇一〇年十二月三日
新会区2011年农村居民参加城乡居民
基本医疗保险章程
第一章 总 则
第一条为推进城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡医保”）制度建设，建立健全农村卫生服务体系和城乡一体化的医疗保险体系，进一步提高农民健康水平，减轻农民群众大病住院的医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫，促进我区农村经济发展，根据江门市人民政府《印发江门市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（江府〔2010〕16号）规定，结合我区实际，制定本章程。
第二条本章程所称农村居民参加城乡医保制度，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条农村居民参加城乡医保实行农民自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、公开公平、民主监督的原则。
第四条农村居民参加城乡医保以大病住院、门诊和特殊门诊治疗统筹为主。
第五条农村居民参加城乡医保实行市统筹，区、镇（街）管理模式。
第二章 组织机构与职责
第六条区设立城乡居民医疗保险管理办公室（设在区人力资源和社会保障局），镇（街）设立城乡居民基本医疗保险管理办公室，村成立城乡居民基本医疗保险管理小组，负责本行政区域内城乡医保的组织、协调、管理和指导工作。
第七条区各级管理办公室（小组）职责：
（一）区城乡居民基本医疗保险管理办公室的主要职责：
1、认真贯彻落实城乡医保的有关政策，负责全区城乡医保的组织协调工作；
2、制定相关配套管理措施；
3、协助有关部门筹集、管理城乡医保保障基金；
4、制定年度城乡医保工作方案，编制基金的预算和决算方案；
5、监督医疗费用的报销工作；
6、制作城乡医保有关证、表、册；
7、为参加城乡医保人员提供咨询服务；
8、负责对镇（街）城乡医保管理人员进行培训和考核，对违反城乡医保规定的行为进行查处；
9、建立健全城乡医保信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报城乡医保信息，做好城乡医保文书档案管理工作；
10、负责对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；
11、定期向区政府报告工作，落实上级交办的任务。
（二）镇（街）城乡居民基本医疗保险管理办公室的主要职责：
1、负责本镇（街）城乡医保的组织协调工作；
2、协助有关部门筹集、管理城乡医保基金；
3、建立健全城乡医保档案，填写、发放和管理城乡医保证；
4、负责本镇（街）参加城乡医保农民基本资料录入和上传工作；
5、负责医疗费用的审核与报销工作；
6、建立健康档案，为农民提供城乡医保政策咨询服务；
7、报告、公布本辖区城乡医保基金的收支情况；
8、对村级管理人员进行培训和考核；
9、落实上级交办的其他任务。
（三）村城乡居民基本医疗保险管理小组的主要职责：
1、协助收取城乡医保基金；
2、协助登记造册工作；
3、收集参保人报销资料，协助办理报销；
4、监督村民的就医行为；
5、对本村农民医疗费用补偿情况进行公示。
（四）本区定点医疗机构的主要职责：
1、制定相应的院内城乡医保管理相关制度，指定机构和人员负责具体工作，定期检查抓落实；
2、做好城乡医保转诊和住院即时报销工作；
3、负责在参加城乡医保人员挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验《城乡医保证》，确保就医的参加城乡医保人员身份与出示的《城乡医保证》相符，同时做好登记；
4、提供优质价廉的医疗服务，做到合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；
5、严格控制医疗费用，实行参加城乡医保人员使用自费药品、自费检查、自费治疗项目告知签名认可制度；
6、为参加城乡医保住院病人打印统一的医疗费用明细清单，在明细清单上列出项目名称、规格、单价、数量、纳入城乡医保金额、个人自付金额、医保分类（注明甲、乙类）等内容。
第八条本区二级以上（含二级）定点医疗机构成立相应的特殊病种鉴定小组，按照有关规定对全区参加城乡医保人员中患有本章程所指特殊门诊规定病种的患者进行特殊病种鉴定和每年的审核工作。
第三章 参加者的权利与义务
第九条本区农村户口的农村居民和渔业人口须以本户家庭全体成员为单位参加城乡医保（已参加职工医疗保险的不计入本家庭全体成员数）。已参加职工医疗保险的人员，不能同时参加城乡医保，否则只能享受一个险种的保障。
第十条农村居民参加城乡医保，应当以户为单位进行注册登记。在履行缴费义务后，为每个参加农户发放《城乡医保证》。
第十一条参加城乡医保的人员，享有规定的服务和医疗费补偿以及对城乡医保进行监督的权利。
第十二条参加城乡医保的人员，有按期缴纳城乡医保基金和遵守城乡医保各项规章制度的义务。
第四章 基金的筹集
第十三条城乡医保基金的筹集主要由政府财政补助和个人自愿缴费两部分构成：
（一）政府财政按参加城乡医保人数每人每年补助200元，其中中央财政补助6元、市级财政补助11元、区级财政补助91.5元、镇级财政补助91.5元；
（二）参加城乡医保人员每人每年缴纳40元。
第十四条鼓励企事业单位、社会团体和个人捐赠城乡医保基金。捐赠的基金由区城乡居民基本医疗保险管理办公室接收，汇入城乡医保基金专户。
第十五条农村五保供养对象、低保对象、低收入家庭中60周岁以上的老年人、重度残疾人、转复退军人等优抚对象和符合计划生育的独生子女或纯二女结扎户（人员包括独生子女或纯二女结扎户个人及其父母亲）农民家庭参加城乡医保，个人缴费部分由区、镇财政各按50%安排资金解决；五保户和低保户先由镇级财政按40元/人垫付，独生子女或纯二女户个人缴费以先收缴后返还的形式执行，各镇（街）负责核实人员名单上报，返还时进行公示。
第十六条 新生儿参保人，出生后3个月内参保的可从出生之日起享受城乡医保待遇。
第十七条2010年11—12月为农村居民参加城乡医保个人缴费期。由各镇（街）组织收缴个人参保资金，最迟于12月20日上划到区城乡居民基本医疗保险基金专户，2010年12月31日前将参加城乡医保人员的资料全部录入电脑。
第十八条2011年城乡医保年度为2011年1月1日至12月31日，2010年12月20日前向参保对象收缴2011年度的城乡医保基金。不得逾期补缴城乡医保基金，也不得要求返还已缴纳的城乡医保基金。
第五章 基金的使用
第十九条住院医疗费用基金支付标准：
在基层卫生服务定点医疗机构〔含所辖镇（街）公立卫生院和经批准的社区卫生服务定点机构，下同〕住院，起付额为200元，符合报销范围的住院医药（疗）费按70%比例报销；
在一级（含未定级，下同）定点医院机构住院，起付额为400元，符合报销范围的住院医药（疗）费按65％比例报销；
在二级定点医院机构住院，起付额为600元，符合报销范围的住院医药（疗）费按55％比例报销；
在三级定点医院机构住院，起付额为700元，符合报销范围的住院医药（疗）费按40％比例报销；
在非定点医院机构住院，起付额为900元，符合报销范围的住院医药（疗）费按35％比例报销；
基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为8万元。每次住院的医疗费用在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用按相应比例报销。
第二十条普通门诊医疗费用基金支付标准：
参保人在本镇（街）的公立卫生院（含本院下设卫生站）就诊的，按照门诊可报销费用的30%进行报销，全年每人门诊可报销2次，每次报销上限为25元，每人每年累计支付最高限额为50元。当年累计未达到最高支付限额的，不能结转下年度使用。
第二十一条特定病种门诊医疗费用支付标准：
特定病种范围（共12种）：高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能不全（尿毒症期）、糖尿病、恶性肿瘤（放疗、化疗）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、精神分裂症、系统性红斑狼疮、肺结核活动期、小儿脑性瘫痪（含0—3岁精神运动发育迟缓儿）、类风湿关节炎。其中“肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊；精神分裂症须在我市精神专科门诊定点医疗就诊。
支付比例：在区基层卫生服务定点医疗机构支付比例为60%，其他定点医疗机构为40%；非定点医疗机构支付比例为30%。
以上所列特定病种中，慢性肾功能不全（尿毒症期）、恶性肿瘤（放疗、化疗），年使用定额为9600元，其他病种为3600元，患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种年使用定额并增加1200元。特定门诊费用不纳入普通门诊统筹待遇支付范围。参保人在享受特定门诊医保待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定门诊待遇。农村五保供养对象特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点。
第二十二条参加城乡医保连续缴费满2年以上的参保人，基金支付比例在原基础上提高5个百分点。
农村五保供养对象住院可以享受零起付线，在基层卫生服务定点医疗机构和一级医疗定点机构住院费用基金支付比例提高10个百分点。
符合计划生育政策的，孕产妇住院分娩医疗费用基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。
第二十三条农村居民参加城乡医保费用结算：
（一）普通住院。
1、住院登记。
（1）参保人应在入院后48小时内向定点医疗机构出示身份证、《城乡医保证》，未成年人同时要提供户口簿正件、监护人身份证，生育或终止妊娠的还需提供计生部门的相关证明，农村五保供养对象须提供民政部门核发的有效证件，办理医疗保险登记手续。
（2）参保人因工出差、旅游、探亲或在区外长期居住期间患病在非定点医疗机构住院的，应在入院后2个工作日内，由参保人或家属向镇（街）城乡医保管理办公室办理申请备案报批手续。
（3）参保人因病情复杂、危重，经本地二级以上（含二级）定点医疗机构（专科医院除外）诊疗，无法确诊或不具备诊疗救治条件，或本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症，需转往区外非定点医疗机构的，须由定点医疗机构专科主任提出申请，填写《江门市城乡居民基本医疗保险市外转院（诊）申请表》，经医务科审核后盖章，由参保人或亲属报镇（街）城乡医保管理办公室核准后办理转院手续。病情危急者，经专科主任或医务科批准后先行转院，参保人或其亲属在2个工作日内报镇（街）城乡医保管理办公室核准。经批准在区外非定点医疗机构住院的时间一般不超过60天，超过的应凭收治医疗机构的有关证明经镇（街）城乡医保管理办公室同意并办理延期手续。
2、费用结算。
（1）住院“即时报销”的支付办法：参保人在开展即时报销的本区内定点医院住院，参保人只需支付个人应支付部分，其余符合报销的住院费用由镇（街）城乡医保管理办公室直接支付给定点医院。具体操作是参保人需在本区内定点医院住院时，应出示相关证件，并填写即时报销申请表格，主管医生填写病种等资料后，由定点医疗机构将已填写表格传真到镇（街）城乡医保管理办公室，镇（街）城乡医保管理办公室核实并填写其身份、可报销余额等资料后，再将表格传真回定点医疗机构；参保人出院时，由定点医院专门人员核对可报销医疗费余额并按标准计算个人自付部分费用，参保人核实后在补偿表签名并盖上指模，交付个人应付部分费用后便可出院。
各镇（街）每月二十五日前结清开展“即时报销”业务定点医院的代支医疗费款。
（2）区外转院、在其他定点医疗机构或非定点医疗机构住院治疗：参保人住院发生的费用，需由个人现金垫付后，持医院病历或出院小结、疾病诊断证明书、住院费用明细清单和原始发票（只有发票复印件的，必须由持原始发票单位在复印件上加“原件去向”说明并盖上公章才有效）等资料，在2个月内到镇（街）城乡医保管理办公室办理报销手续。未按规定办理的，所发生的住院医疗费用，城乡医保统筹基金不予支付。
（二）普通门诊。
1、需提供证件。
参保人普通门诊就诊时，须出示身份证、《城乡医保证》，未成年人同时要提供户口簿正件、监护人身份证。
2、费用结算。
参保人在本镇（街）卫生院普通门诊就诊时，由本镇（街）卫生院与参保人实行普通门诊即时报销，定点医疗机构与镇（街）城乡医保管理办公室按有关规定办理每月结算。
（三）特定病种门诊。
1、手续办理。
参保人办理特定病种门诊待遇申请手续时，须到二级以上（含二级）医疗机构填写《江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表》，并经医务科确认盖章，凭二级以上（含二级）医疗机构出具相关病种的病历资料或出院小结、检查报告结果原件及复印件、疾病诊断证明原件、近期1寸免冠照片1张、身份证、《城乡医保证》，到城乡医保经办机构办理登记审核手续。其中。精神分裂症、肺结核活动期间需在专科医院鉴定。符合条件的，发给《特定病种门诊专用证》。《特定病种门诊专用证》从批准之日起生效，参保人享受特定病种相关待遇。
2、报销资料。
参保人特定病种门诊报销，需提交以下资料：身份证、《城乡医保证》，未成年人同时要提供户口簿正件、监护人身份证、门诊收费原始发票、收费清单或明细表及其他相关资料。
3、费用结算。
参保人住院发生的费用，需由个人现金垫付后，持相关资料，在2个月内到镇（街）城乡医保管理办公室办理报销手续。
第二十四条我区城乡医保按照江门市人力资源和社会保障局《关于印发江门市城乡居民医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围和支付标准管理办法的通知》（江人社发〔2010〕426号）要求执行。参保人使用“乙类目录”药品所发生的费用，先由个人支付10％的费用，再按城乡医保的规定支付。
第二十五条 凡属下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：
（一）个人违法行为或因本人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）；
（二）吸毒、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶和航空器、驾驶无牌机动车辆、饮酒后驾驶机动车等违法违规行为导致伤病的；
（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的，但因他人违法犯罪、他人责任的交通事故，经司法机关最终裁判仍无法获得责任人赔付者除外；
（四）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的；
（五）预防保健、疗养费用；
（六）在国外或港、澳、台地区就医的；
（七）应享受工伤保险待遇规定的；
（八）滥用医疗资源所发生的；
（九）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；
（十）不符合计划生育政策规定的医疗费用；
（十一）符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠以外所发生的医疗费用；
（十二）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。
第六章 基金的管理
第二十六条 农村居民交纳的城乡医保保障金和各级政府补助、社会捐助的城乡医保资金，统一由区财政统筹管理，委托各镇（街）财政结算中心实行专款专用、专帐管理、封闭运行、利息滚存。当年节余的资金，转入下年度使用。如当年发生超支，超支部分由本镇（街）财政垫付。
第二十七条城乡特困居民在因治病所发生的医疗费用扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免后，仍无法解决医疗费用并直接引发家庭生活困难，可向政府提出医疗救助申请，政府按规定给予一定数额的救助。具体救助办法按《印发新会区城乡特困居民医疗救助助实施办法的通知》（新府〔2010〕10号）执行，《印发新会区新型农村合作医疗特别救助基金实施方案的通知》（新府办〔2009〕106号）同时废止。
第七章 服务与监督
第二十八条 定点医疗机构对参加城乡医保人员诊疗时，应当提供住院证明、简单住院病历、收费明细清单和原始发票。不得为其提供虚假发票和病历资料。
第二十九条定点医疗机构要加强管理，增强服务功能，提高服务质量，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊，为参保人提供优质的医疗服务。严格执行诊疗技术规范，不得乱开药，滥用大型检查，放宽入院标准。
第三十条为接受群众监督，各镇（街）、村（社区）和定点医院要在镇政府（街道办）、村（居）委会、定点医院设立城乡医保报销情况公示栏，每月1次将收支和报销情况在政务公开栏张榜公布，公示内容包括报销人姓名、合作医疗证号、所属镇（街）村、住院起止日期、住院总费用、报销金额等。区成立城乡医保监督委员会，不定期对城乡医保基金使用和管理进行督查。参保人如对资金使用情况有疑问，可随时向镇（街）城乡医保管理办公室查询并提出意见，如认为问题没有解决，可向上级主管部门投诉。
区、镇（街）城乡医保管理办公室向社会公布咨询投诉电话，并及时答复问题。
第八章 考核与奖惩
第三十一条区城乡医保管理办公室负责对全区城乡医保工作进行考核。
第三十二条城乡医保经办机构应当加强财务管理，接受人力资源社会保障部门和财政部门监督管理。审计部门定期对城乡医保基金收支情况进行审计。凡有下列行为之一的，由人力资源社会保障部门责令改正，对主管负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法移送司法机关处理：
（一）擅自改变报销范围、报销标准的；
（二）侵占、挪用、贪污城乡医保基金的；
（三）管理不善，造成城乡医保基金严重亏空的；
（四）其他违反城乡医保管理规定的。
第三十三条 定点医疗机构必须认真执行《江门市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《江门市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》等文件要求，自觉遵守基本医疗保险的各项规定，简化参保人就医手续，不断提高管理服务水平，努力为广大参保人提供优质高效的基本医疗保险服务。
第三十四条 参保人有下列行为之一的，除向其追回已报销和补助的费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停城乡医保待遇等处分；构成犯罪的，移交司法机关处理：
（一）将本人的《城乡医保证》转借给他人就诊的；
（二）利用虚假医药费收据、处方，获得城乡医保报销、补助资金的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（四）利用城乡医保在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（五）其他违反城乡医保管理规定的。
第九章 附 则
第三十五条各镇（街）根据本章程并结合本镇（街）实际情况，制定具体实施办法。
第三十六条区、镇财政补助资金比例如遇财政体制调整则按新标准另行制定并执行。
第三十七条在未发放《城乡医保证》期间，继续沿用目前使用的《新型农村合作医疗证》。
第三十八条本章程由区人力资源和社会保障局负责解释。 第三十九条本章程于2011年1月1日起实施，原《印发新会区2010年新型农村合作医疗保障制度章程的通知》（新府办〔2009〕107号）同时废止。